Извещение о подозреваемой нежелательной реакции или отсутствии эффективности лекарственного средства

Для медицинских и фармацевтических работников

Медицинский или фармацевтический работник, сообщающий о нежелательной реакции

Фамилия, Имя, Отчество*

Должность и место работы*

Телефон*

Адрес учреждения*

Информация о пациенте

Инициалы*

Пол*

Вес (кг)

Нарушение функции почек*

Сообщение*

Лечение

Стационарное

Амбулаторное

Самолечение

Номер медицинской карты

Возраст*

Нарушение функции печени*

Аллергия (указать на что)

Дата первичного обращения

Подозреваемое лекарственное средство

Международное непатентованное или торговое название лекарственного средства*

Торговое название*

Производитель*

Номер серии

Показания к применению*

Путь введения*

Разовая доза*

Кратность введения*

Дата начала терапии*

Дата окончания терапии*

Другие одновременно принимаемые лекарственные средства

Международное непатентованное или торговое название лекарственного средства

Показания к применению

Путь введения

Разовая доза

Кратность введения

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Подозреваемая нежелательная реакция

Важная дополнительная информация

Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации лекарственных средств в крови (тканях), если таковые имеются и связаны с нежелательной реакцией (пожалуйста, приведите даты)

Сопутствующие заболевания, анамнестические данные

Подозреваемые лекарственные взаимодействия

Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации

Дата заполнения формы*

Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо

Поля отмеченные *, обязательны для заполнения.