+375 (212)
36-47-77
EN
RU
Извещение о подозреваемой нежелательной реакции или отсутствии эффективности лекарственного препарата
Для медицинских и фармацевтических работников
Медицинский или фармацевтический работник, сообщающий о нежелательной реакции
Фамилия, Имя, Отчество
*
Должность и место работы
*
Телефон
*
Адрес учреждения
*
Информация о пациенте
Инициалы
*
Пол
*
Выберите
Мужской
Женский
Вес (кг)
Нарушение функции почек
*
Выберите
Да
Нет
Неизвестно
Сообщение
*
Выберите
Первичное
Повторное
Лечение
Стационарное
Амбулаторное
Самолечение
Номер медицинской карты
Возраст
*
Нарушение функции печени
*
Выберите
Да
Нет
Неизвестно
Аллергия (указать на что)
Дата первичного обращения
Подозреваемый лекарственный препарат
Международное непатентованное или торговое название лекарственного препарата
*
Торговое название
*
Производитель
*
Номер серии
Показания к применению
*
Путь введения
*
Разовая доза
*
Кратность введения
*
Дата начала терапии
*
Дата окончания терапии
*
Другие одновременно принимаемые лекарственные препараты
Международное непатентованное или торговое название лекарственного препарата
Показания к применению
Путь введения
Разовая доза
Кратность введения
Дата начала терапии
Дата окончания терапии
-
Добавить
Подозреваемая нежелательная реакция
Описание подозреваемой нежелательной реакции
*
Дата начала
*
Дата окончания
*
Результат прекращения приема подозреваемого лекарственного препарата
*
Выберите
Явное улучшение
Нет улучшения
Не отменялось
Неизвестно
Неприменимо
Сопутствующие заболевания, иные состояния или факторы риска
*
Оценка причинно-следственной связи
*
Выберите
Достоверная
Вероятная
Возможная
Сомнительная
Условная
Не подлежащая классификации
Критерии оценки причинно-следственной связи
Исход нежелательной реакции
*
Выберите
Выздоровление без последствий
Улучшение состояния
Выздоровление с последствиями
Состояние без изменений (еще не выздоровел)
Смерть, возможно связанная с нежелательной реакцией
Исход неизвестен
Предпринятые меры
Без лечения
Снижение дозы подозреваемого лекарственного препрата
Отмена подозреваемого лекарственного препарата
Отмена сопутствующего лечения
Применение медикаментозной терапии
Применение немедикаментозной терапии (в том числе хирургическое вмешательство)
Другое (указать)
Лекарственные препараты, применяемые для купирования нежелательной реакции (если потребовалось)
Критерии отнесения к серьезным нежелательным реакциям
Смерть
Угроза жизни
Инвалидность/нетрудоспособность
Госпитализация или ее продление
Врожденные аномалии
Необходимость медицинского вмешательства для предотвращения вышеперечисленных состояний
Неприменимо
Отмечено ли повторение нежелательной реакции после повторного назначения лекарственного препарата
*
Выберите
Возобновление нежелательной реакции
Отсутствие нежелательной реакции
Отсутствие нежелательной реакции при снижении дозы
Неизвестно
Повторно не назначалось
Подозреваемый лекарственный препарат применяется в
Медицинской практике
Клинических испытаниях (номер протокола клинического испытания)
Важная дополнительная информация
Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации лекарственных препаратов в крови (тканях), если таковые имеются и связаны с нежелательной реакцией (пожалуйста, приведите даты)
Сопутствующие заболевания, анамнестические данные
Подозреваемые лекарственные взаимодействия
Для врожденных аномалий указать все другие лекарственные препараты, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации
Дата заполнения формы
*
Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо
Поля отмеченные
*
, обязательны для заполнения.
Рубикон 2022
Разработка сайта:
Один Клик
О компании
Препараты
Производство
Фармаконадзор
Вакансии
Контакты