+375 (212)
36-47-77
EN
RU
Извещение о подозреваемой нежелательной реакции или отсутствии эффективности лекарственного препарата
Для потребителя лекарственного препарата
Данные о лице, сообщающем информацию о развитии нежелательной реакции
ФИО или инициалы
*
Телефон
*
Кем приходится пациенту
*
Ваш E-mail
Информация о пациенте
ФИО или инициалы
*
Пол
*
Телефон
Страна
*
Возраст
*
Информация о подозреваемом лекарственном препарате
Торговое название лекарственного препарата, которое Вы применяли
*
С какой целью применялось указанный лекарственный препарат
*
Дата начала использования лекарственного препарата
*
№ Серии (см. упаковку)
Как принимался лекарственный препарат
*
Дата окончания использования лекарственного препарата
*
Информация о нежелательной реакции / отсутствии эффективности
Описание случая нежелательной реакции / отсутствия эффективности
*
Дата заполнения формы
*
Дата начала нежелательной реакции
*
Поля отмеченные
*
, обязательны для заполнения.
Рубикон 2022
Разработка сайта:
Один Клик
О компании
Препараты
Производство
Фармаконадзор
Вакансии
Контакты