+375 (212) 36-47-77

Извещение о подозреваемой нежелательной реакции или отсутствии эффективности лекарственного средства

Для потребителя лекарственного средства

Данные о лице, сообщающем информацию о развитии нежелательной реакции

ФИО или инициалы*

Телефон*

Кем приходится пациенту*

Ваш E-mail

Информация о пациенте

ФИО или инициалы*

Пол*

Телефон

Страна*

Возраст*

Информация о подозреваемом лекарственном средстве

Торговое название лекарственного средства, которое Вы применяли*

С какой целью применялось указанное лекарственное средство*

Дата начала использования лекарственного средства*

№ Серии (см. упаковку)

Как принималось лекарственое средство*

Дата окончания использования лекарственного средства*

Информация о нежелательной реакции / отсутствии эффективности

Описание случая побочной реакции / отсутствии эффективности*

Дата заполнения формы*

Дата начала нежелательной реакции*

Поля отмеченные *, обязательны для заполнения.

Рубикон 2020

Разработка сайта: Один Клик