+375 (212) 36-47-77

Извещение о подозреваемой нежелательной реакции или отсутствии эффективности лекарственного препарата

Для потребителя лекарственного препарата

Данные о лице, сообщающем информацию о развитии нежелательной реакции

ФИО или инициалы*

Телефон*

Кем приходится пациенту*

Ваш E-mail

Информация о пациенте

ФИО или инициалы*

Пол*

Телефон

Страна*

Возраст*

Информация о подозреваемом лекарственном препарате

Торговое название лекарственного препарата, которое Вы применяли*

С какой целью применялось указанный лекарственный препарат*

Дата начала использования лекарственного препарата*

№ Серии (см. упаковку)

Как принимался лекарственный препарат*

Дата окончания использования лекарственного препарата*

Информация о нежелательной реакции / отсутствии эффективности

Описание случая нежелательной реакции / отсутствия эффективности*

Дата заполнения формы*

Дата начала нежелательной реакции*

Поля отмеченные *, обязательны для заполнения.

Рубикон 2021

Разработка сайта: Один Клик