Анкета для претензий и рекламаций

Анкета для подачи претензий

по вопросам качества лекарственных препаратов

Личные данные заявителя

ФИО*

Номер телефона*

Адрес*

Информация о лекарственном препарате

Наименование препарата*

Форма выпуска *

Производитель*

Серия*

Срок годности до*

Примерная дата приобретения*

Место приобретения (аптека)

Краткое содержание претензий

Дата выявления проблемы*

Описание*

Дополнительная информация

Прикрепите фото препарата (по возможности)

Желаемое решение

Дата заполнения формы*

Поля отмеченные *, обязательны для заполнения.
Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности