Анкета для претензий и рекламаций

Анкета для подачи претензии и рекламации

по вопросам качества лекарственных средств

Личные данные заявителя

ФИО*

Номер телефона*

Информация о лекарственном препарате

Наименование препарата*

Форма выпуска *

Производитель*

Серия/партия*

Срок годности до*

Примерная дата приобретения*

Место приобретения (аптека/сайт)

Суть рекламации
Описание выявленной проблемы (например: изменение цвета, запаха, отсутствие эффекта, побочные реакции)

Дата выявления проблемы*

Описание*

Дополнительная информация

Прикрепите фото препарата (по возможности)

Желаемое решение

Отметьте нужное

Возврат денежных средств

Замена товара

Информирование производителя/контролирующих органов

Дата заполнения формы*

Поля отмеченные *, обязательны для заполнения.
Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности